医保困局怎样突破

据《潇湘晨报》11月24日报道：长沙青园友仁医院因资金紧张发不了医护人员的工资，被迫暂停接诊，该医院主要开展社区医疗、医疗养老、康复保健业务。仅仅开业不到一年的医院就被迫关门歇业，除了医院方所欠医护人员工资三个月，造成员工积极性不高，员工流失外，还有一个根本原因就是医保部门所欠的200多万元医保金没有划拨到位，导致医院资金周转不灵，无法兑付医护人员工资。
　　 医保金又称基本医疗保险费，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则，基本医疗保险费由用人单位和职工个人按时足额缴纳，由人力资源和社会保障部门统筹管理，具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。
　　 在我国，医保金原则上实行地市级统筹，即由各地市的人力资源和社会保障局负责管理。也就是说，人社局对医保金具有统筹权和处置权。企事业单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分划入个人账户。统筹基金主要用于支付住院和部分专病门诊治疗的费用，个人账户主要花费在支付一般门诊费用上。除医院、卫生院、诊所外，药店也被纳入了医疗基本保险定点机构。在医保金中，统筹基金设有起付标准、最高支付限额，个人账户则不受限制。
　　 医保金制度的建立无疑在促进社会公平和文明进步，维护社会稳定，保障民众就医看病，缓解低收入人群的心理落差等方面起到了积极作用。但是，由于我国基本医疗保险制度的建立起步晚，体系不完善，管理举措欠缺，覆盖面没有完全到达，造成了各地的医保金在使用时是不相同的。不同地区的人，不同体制中的人享受的医保报销待遇也是不同的，并且不能实现跨区域、跨省区的无障碍报销，给不少民众带来了就医看病的困难。据新湘报湖南长沙报道：11月14日下午，居住在湖南长沙市文艺新村的95岁的抗战老兵林协顺从三楼跳下身亡。其中有一个原因就是由于林协顺的医保关系在新疆，身在湖南的他根本无法享受到医保补助，一身疾病的他无法依靠自己微薄的退休金来解决吃药看病的问题。
　　 除此之外，其实，医保金的监管存在很大的问题，可以说，甚至是顶层设计出了问题。医保金分为二大块，一大块是统筹基金，另一块是个人账户。统筹基金是患者在医院住院或在特殊门诊看病购药，先由医院垫付，然后由医院汇总票据到人社局审核报账划拨。个人账户的医保金则由个人自由支配，可在诊所或药店购买药品、保健品等。
　　 由于医保金由各地的社保局管控，而医保金的份额依据各地的财政状况而决定，同时，受人社局的监管，所以无论是医院、卫生院、诊所，还是药店都面临着被人社局卡住医保金没有及时发放或被截留的困境。这里面，既有医院、卫生院、诊所或药店没有按照人社局的要求规范使用医保金的因素，也有医保金不足而报销额大大超支的因素，更有人社局自身监管不到位或挪用医保金的因素。国家让人社局来掌控医保金本身就存在问题。人社局对于医院的经营和药店的经营不仅不熟悉，况且也不熟悉这种类似商业保险的运作，何况增设这样既无能力又不知道怎样监管的行政机构来管理大众的互助资金本身就是可笑的。人社局只想如何尽最大可能减少医保金的支出，而医院、卫生院、诊所、药店却在想如何尽可能套取医保金，个人同样也是在想法设法将个人账户中的医保金使用完。于是乎，医院、卫生院、诊所就将本不需要住院的病人安排住院，本不需要做大量检查的，让患者做各种各样的检查，本来只需要吃少量的药就能解决问题的，却开出大处方。而药店为套取顾客个人账户中的医保金，就将化妆品、食品、日用品等充当药品来消耗医保金，甚至有药店直接以折扣套现的方式套取医保卡中的医保金。医保金使用的种种乱象无不是对医保制度设计的嘲讽。
　　 由于医院、卫生院、诊所、药店采取各种各样的方式套取医保金，这就势必加剧了医保金的缺口。人社局为防止医保金的被套取，就会采取限额、分期支付和抽查的方式。医院、药店等为防止人社局的检查和扣罚医保金，一方面会采取更隐蔽、更完善虚假操作的方式，按照医保局的要求做好纸面的文章，另一方面会采取送红包、请吃玩的方式拉拢腐蚀人社局的领导。实在不行的话，就只好将损失转嫁到患者或者顾客身上。这一点，在医院尤其表现突出。一般公立医院是由国家投资创办的，属于非营利性事业单位，经营费用和人员工资由国家拨款。但是，受地方财政的影响，国家财政拨款往往是不到位的，也是严重不足的，加上人社局截留或暂扣医院为患者垫付的医保金，就更加增大了医院经营的困难。不得已，医院必须采取措施，增加医院的营业额，于是只好将增收的任务下压给医护人员，在此情况下，医生开大处方，用不在医保目录中的贵药、进口药和让患者做各种各样的检查，也就不足为奇了。可以说，医患矛盾的产生，医生、护士被患者家属责骂殴打，很多情况下，是医护人员在为医院领导和地方政府背黑锅。当然，也不排除医药商家、器械厂家给医务人员回扣的现象。
　　 针对上述种种问题，我们非常有必要对现行的基本医疗保险制度进行改革了。笔者认为可以从以下几个方面着手：
　　 第一，撤消人社局的医保金统筹和监管机构，将此机构及职能划入保险机构，由保险机构按照保险机制进行统筹和管理，给医院、卫生院、诊所和个人选择权。
　　 第二，终止药店的医保定点资格。中国药店多如牛毛，尤其是在各地市、县城中更加密集，他们中很多是依靠医保金生存的，药店销售化妆品、食品、日用品来套取医保金这是通常的做法。将个人账户的医保金使用纳入社区卫生院和门诊药房，并且规定社区卫生院（诊所）、门诊药房只能按国家规定销售药品和家庭用医疗耗材。
　　 第三，大力开放商业保险，让商业保险来解决中产阶级和富裕阶层的健康需求，同时，让商业保险来分担部分特殊疾病的治疗费用。
　　 第四，强化基本医疗保险制度的落实，建立全国统筹的基本医疗保险体系，确保基本医疗保险覆盖全体国民。
　　 第五，加大基本医疗保险的立法力度，依法执行基本医疗保险法律法规，严惩违法乱纪的医院、卫生院、诊所和保险机构的负责人及相关责任人，让胆敢违法乱纪的组织和个人付出沉重的代价，确保基本医疗保险制度的顺利实施。
　　 第六，理顺医疗体系中利益链的关系问题，建立科学的药品、器械、耗材、医疗设备设施的需求机制，斩除非法的利益输送链条，净化医疗环境。
　　 生命权和健康权都是《中华人民共和国宪法》赋予国民的最基本的权利，保障国民生命权和健康权是国家和各级政府的义务与责任。为了切实减轻患者负担，改善医患矛盾，从根本上解决看病难、看病贵的问题，突破医保困局，我们确实必须针对医保机制进行改革了，重新进行顶层设计，对现行的基本医疗保险制度进行彻底的大手术，下猛药，解决民众对健康需求的后顾之忧。
　　 2015年11月28日夜于长沙市